Meldformulier OGGZ – ViA Meldformulier OGGZ – ViA Let op: alleen professionals kunnen bij ons melden! "*" geeft vereiste velden aan Stap 1 van 5 20% X/TwitterDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Stap 1. Start meldingIn welke gemeente woont de persoon over wie je een melding doet?*Staat de woonplaats van de persoon die je meldt niet in deze lijst? Neem dan contact op met de desbetreffende gemeente en laat je daar verder helpen. Bij ons kan er geen ViA melding gedaan worden. AmersfoortBaarnSoest Stap 2. Gegevens van de persoon die je meldtNaam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht* Man Vrouw X Wat is de huisvestingssituatie?* Verhuur vanuit woningbouwcorporatie Een ViA kan alleen aangevraagd worden voor iemand die in een woning van een woningcorperatie woont.Adres* Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Telefoonnummerbv 0612345678. maximaal 12 cijfers. Hier geen tekst invoeren.E-mailadres van de persoon over wie je een melding doet Burgerservicenummer (BSN)Geboortedatum*DDDD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MMMM123456789101112JJJJJJJJ202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Wat is de samenstelling van het huishouden?Kies…AlleenstaandSamenwonend met één of meer andere volwassenenHuishouden met kinderen t/m 23 jaarOnbekendAantal kinderenLeeftijd kinderen Stap 3. WoonproblematiekBij welke woningbouwcorporatie wordt het huis gehuurd?Naam contactpersoon woningcorperatie Voornaam Achternaam Adres woningcorporatie Straat + huisnummer Plaats Postcode Telefoonnummer contactpersoon woningbouwcorporatieE-mailadres contactpersoon woningbouwcorporatie Zijn er huurschulden? Ja Nee Hoogte schuldVonnisdatum Staat er een ontruiming gepland? Ja Nee Bij ja, wat is de ontruimingsdatum? Zijn er problemen met de hygiëne van de woning? Ja Nee Bij ja, om wat voor vervuiling gaat het?Zijn er vermoedens van psychiatrische problemen? Ja Nee Bij ja, kun je hier wat meer over vertellen?Zijn er vermoedens van verslavingsproblemen? Ja Nee Bij ja, kun je hier wat meer over vertellen?Wat is de reden van aanmelding voor ViA?Waarom is dwang en drang nodig of wenselijk?Wat is er al geprobeerd om huisuitzetting te voorkomen, en waarom is dit niet gelukt?Wat is de vraag (naast voorkomen huisuitzetting) aan ViA? Stap 4. Jouw gegevens (zodat we contact met je kunnen opnemen)Instantie*Naam contactpersoon* Naam Telefoonnummer*bv 0612345678. Hier geen tekst invoeren, maximaal 12 cijfers.E-mailadres* wordt alleen gebruikt voor contact over deze meldingWat zijn je werkdagen? Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Welke instanties zijn betrokken bij de persoon die je meldt?Vul hier naam en contactgegevens in van de contactpersoon van deze instanties. Stap 5. Extra informatieIs de cliënt op de hoogte van deze aanmelding? Ja Nee U heeft JavaScript uitgeschakeld Lees hier hoe u JavaScript ingschakelt
