Formulier aanvraag extra onderzoek ouder/verzorger

Wil je voor je kind een extra onderzoek of gesprek met een jeugdarts of jeugdverpleegkundige? Dat kan. Vul onderstaand formulier in.

Aanvraag extra onderzoek ouder/verzorger

"*" geeft vereiste velden aan

URL

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Ik wil een afspraak omdat*

Voor- en achternaam mijn kind*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Geboortedatum*

Mijn kind is

Een jongen

Een meisje

Anders, namelijk:

Toestemming geven

Is je kind jonger dan 12 jaar? Dan beslis jij als ouder of verzorger. Is je kind 12 jaar of ouder? Dan moeten jullie allebei toestemming geven voor extra onderzoek. Is je kind 16 jaar of ouder? Dan beslist je kind zelf. Kies wat bij jullie past:

Mijn kind is jonger dan 12 jaar

Mijn kind is 12 jaar of ouder en geeft toestemming

Mijn kind is 12 jaar of ouder en geeft geen toestemming

Mijn kind is 16 jaar of ouder en geeft toestemming

Mijn kind is 16 jaar of ouder en geeft geen toestemming

Mijn naam*

Mijn woonplaats*

Woonplaats

Telefoon (mobiel of thuis)*

E-mailadres*

Bekijk de Privacyverklaring van GGDrU