Lees voor Aanmelden PrEP-zorg reservewachtlijst Meer informatie over Prep-zorg vind je op de pagina PrEP en PEP. Aanmeldformulier voor wachtlijst PrEP-zorg "*" geeft vereiste velden aan CompanyDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Naam Voornaam Achternaam GeboortedatumDagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Postcode* Bijv. 1234 AB Telefoon*E-mailadres* Ik ben, voor zover ik weet, hiv-negatief Ja Nee Als je hiv-positief bent, kom je helaas niet in aanmerking voor PrEP. Niet zeker? Plan een test bij GGDrU. Meer informatie over PrEP? Kijk op de website Man tot man.Vink aan wat voor jou klopt:* Ik had in de laatste 6 maanden syfilis of een anale soa Ik heb in de laatste 6 maanden PEP (medicijnen na risico op hiv) gebruikt. Ik had in de laatste 6 maanden anale seks zonder condoom met iemand waarvan ik niet zeker weet of die hiv heeft Ik heb in de laatste 6 maanden seks gehad terwijl ik drugs gebruikte Ik heb géén zorgverzekering Ik heb seks voor geld of spullen Ik ben in de afgelopen 5 jaar naar Nederland verhuisd vanuit een niet-westers land Geen van bovenstaande / niet van toepassing Gebruik je nu PrEP?* Ja Nee Van wie krijg je dit?*Via een andere GGDVia een huisartsVia een andere artsVia iemand die geen arts isOverige toestemmingsverklaringen Hierbij geef ik toestemming dat de gegevens uit dit aanmeldformulier gekoppeld worden aan mijn dossier van het Centrum Seksuele Gezondheid Hierbij geef ik toestemming om in de toekomst benaderd te worden voor wetenschappelijk onderzoek BijzonderhedenToestemming Ik ga akkoord met het privacybeleid.Bekijk de Privacyverklaring van GGDrU U heeft JavaScript uitgeschakeld Lees hier hoe u JavaScript ingschakelt
