Meer informatie vind je op de pagina Ziekteverzuimbegeleiding

Aanmeldformulier ziekteverzuimbegeleiding Jeugdarts voor professionals

Hartelijk dank voor je aanmelding! Op het moment van invullen van deze aanvraag gaan wij ervan uit dat deze besproken is met de leerling en ouders en/of verzorgers. En dat er gezamenlijk een hulpvraag is geformuleerd. De aanvraag wordt zo spoedig mogelijk verwerkt, het streven is dat de leerling binnen 2 weken gezien wordt door de jeugdarts.

"*" geeft vereiste velden aan

Datum aanmelding*
Naam aanmelder*
Voor het veilig terugkoppelen van ziekteverzuimbegeleiding.

Gegevens leerling/kind

Naam leerling/kind*
Geboortedatum leerling/kind*
Als deze niet bekend is invoeren: Geen
Voor het veilig terugkoppelen van ziekteverzuimbegeleiding
Hierop ontvang je de uitnodiging
Frequent, langdurig, bijzondere gevallen
Sleep bestanden hierheen of
Max. bestandsgrootte: 512 MB, Max. aantal bestanden: 2.
    Toestemming*

    Bekijk de Privacyverklaring van GGDrU

    Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.