Aanmelden cliënt Nu Niet Zwanger

Lees voor

Wil je advies over de mogelijkheden voor begeleiding van een cliënt? Neem dan contact op met onze inhoudelijk coördinatoren via nnz@ggdru.nl. Wil je een cliënt aanmelden voor het programma? Dit kan via het formulier op deze pagina.

Aanmeldformulier Cliënt aanmelden voor begeleiding Nu Niet Zwanger

"*" geeft vereiste velden aan

Facebook

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Aanmeldende organisatie*

Naam en functie aanmelder*

Telefoonnummer aanmelder*

E-mailadres aanmelder*

Cliënt is akkoord met aanmelding bij programma Nu Niet Zwanger*

Cliëntgegevens

Cliënt woont in gemeente

Wanneer de gemeente er niet tussenstaat valt cliënt onder een andere organisatie dan Nu Niet Zwanger GGD regio Utrecht. Op de site van Nu Niet Zwanger kan je zien welke organisatie voor die gemeente ondersteunt. Ga naar Nu Niet Zwanger op de kaart Vul boven de landkaart de plaatsnaam in van de cliënt, voor de contactgegevens van het lokale NNZ programma.

Voornaam*

Achternaam*

Cliënt is

Anders, namelijk:

Telefoonnummer:

E-mailadres

Geboortedatum*

Burgerservicenummer (BSN)

Adres

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Heeft cliënt een zorgverzekering?

Verzekeringsmaatschappij en -nummer

Is cliënt aanvullend verzekerd?

Naam huisarts

Telefoonnummer huisarts

Naam verloskundige/gynaecoloog

Telefoonnummer verloskundige/gynaecoloog

Medicijn- of middelengebruik:

Bekend bij hulpverlening:

Welke hulpverlening?

Reden opschaling*

Financiën voor AC-middel

Inzet netwerk (huisarts, ziekenhuis)

Follow-up (in database)

Overname kinderwensgesprek

Is er al een anticonceptiemiddel gekozen?

Welk anticonceptiemiddel?

Toelichting bij deze verwijzing*

Bekijk de Privacyverklaring van GGDrU