Van 9 tot en met 13 november zijn er geen inloopspreekuren op de consultatiebureaus in de middag. Lees meer in het bericht.

Aanmelden tbc-onderzoek reizen en tbc

Afspraak Team Tbc Reizen en Tuberculose

Let op: dit formulier is alleen voor inwoners van regio Utrecht. Woon je in een andere regio? Kijk op www.ggd.nl onder welke GGD jij valt.

"*" geeft vereiste velden aan

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Reizen en tuberculose

Achternaam*
Voornaam en initialen*
Geslacht zoals in paspoort vermeld*
Geboorteland*
Adres*
Het burgerservicenummer (BSN) is je eigen persoonsnummer voor contact met de Nederlandse overheid. Bijvoorbeeld voor zorg of belastingen. Je BSN staat op je paspoort, rijbewijs en identiteitskaart. Het Vreemdelingennummer (V-nummer) krijg je zodra je aanvraag voor verblijf begint. Dit nummer staat in de brieven van de IND en op de achterkant van je verblijfsvergunning of verblijfsdocument.
Ga je binnenkort op reis? Of kom je net terug?
Ga/ging je werken op je reisbestemming? Zo ja, waar?*
Heb je (gehad):*
Gebruik je medicijnen? Zo ja, deze?*
Deze dag heeft mijn voorkeur:
We doen ons best om een moment te vinden dat je het best uitkomt.

Verklaring regio Utrecht*
Toestemming*

Bekijk de Privacyverklaring van GGDrU