Formulier afmelden deelname jouwgezondheidscheck GGD regio Utrecht

Afmelden deelname Jeugdgezondheidscheck

Wil jij als jongere niet meedoen aan het gezondheidsonderzoek?

Als je 16 jaar of ouder bent, dan mag je jezelf afmelden via dit formulier. 

Ben je jonger dan 16 jaar? Dan kun je je alleen afmelden als je ouders het daarmee eens zijn. 

Wilt u als ouder uw kind afmelden voor de jouwgezondheidscheck?

Dat kan als uw kind niet wil deelnemen en u het daarmee eens bent.  

We verwerken de ingevulde gegevens in het dossier jeugdgezondheidszorg.

Naam jongere –(Vereist)
DD dash MM dash JJJJ
E-mailadres jongere –(Vereist)
Naam ouder of verzorger
E-mailadres ouder of verzorger
Ik ben
Waarom wil je je afmelden? Let op: deze vraag is niet verplicht.